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2026/03/31

从医保飞检“黑榜”看监管风向标

汇报人:平淡是真

CONTENTS

目录

01

虚假住院

02

过度诊疗

03

串换项目

04

伪造篡改病历

05

套取药品

06

违规收费

虚假住院

01

行为表现

检查方法

大数据行为轨迹分析

通过医保系统追踪参保人住院频次，如2023年某地发现同一人3个月内5次住院，均无实质治疗，涉骗取医保基金。

病历真实性交叉核验

核对病历记录与检查报告，2024年飞检中某医院虚构术后护理记录，与实际手术时间矛盾被查处。

智能影像辅助筛查

利用AI识别CT/MRI影像，2023年某省通过影像比对发现12例伪造住院指征的虚假病历。

防范举措

推行智能监控系统

某省医保局上线AI审核平台，通过分析住院时长、用药合理性等数据，2023年拦截虚假住院申请1.2万次。

建立信用惩戒机制

对列入“黑榜”的医院实施医保支付比例降低10%、负责人约谈等措施，2022年某三甲医院因虚假住院被暂停医保结算3个月。

强化群众监督渠道

开通医保欺诈举报热线，对提供有效线索者给予涉案金额5%-10%奖励，2023年通过群众举报查实虚假住院案件320起。

过度诊疗

02

行为表现

超适应症用药

某医院为医保患者开具超说明书适应症的高价抗肿瘤药，如将用于晚期癌症的靶向药违规用于早期患者，增加医保支出。

重复检