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基层慢病管理提质工作方案(2025)

一、总体目标

以“预防为主、防治结合、精准干预、共建共享”为指导原则，围绕2025年基层慢病管理提质核心目标，重点实现“两升两降一优化”：基层高血压、糖尿病规范管理率提升至75%以上（较2023年提高10个百分点），患者血压、血糖控制率分别提升至65%、60%；心脑血管事件、终末期肾病等主要并发症年发生率下降8%；基层慢病服务流程优化率达100%，形成“预防-筛查-干预-随访-转诊”全周期闭环管理模式，推动基层成为慢病防控的主阵地。

二、重点任务与实施路径

（一）健全基层慢病管理组织体系，强化协同联动

1.构建三级责任网络

以县级医院为技术支撑中心、乡镇卫生院/社区卫生服务中心为枢纽、村卫生室/社区服务站为网底，建立“县-乡-村”三级慢病管理责任体系。县级医院负责制定区域慢病管理技术标准，组建由内科、内分泌科、心血管科专家组成的县级指导团队，每月下沉基层开展病例讨论、质量督导；乡镇卫生院/社区卫生服务中心设立慢病管理科（组），配备至少2名专职慢病管理人员（具备公共卫生执业资格或中级以上职称），统筹辖区内慢病筛查、建档、随访及健康教育；村卫生室/社区服务站明确1名乡村医生或社区护士作为慢病管理“第一联系人”，负责辖区居民日常监测、信息采集及简单干预。

2.完善多部门协作机制

推动基层医疗卫生机构与民政