老年人慢性肾病中医调理知情同意书.docx

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老年人慢性肾病中医调理知情同意书

一、患者基本信息确认

患者姓名:__________性别:__________年龄:__________身份证号:__________

现住址:__________联系电话:__________(仅用于随访,严格保密)

主诊医师:__________职称:__________

当前病情摘要(经中西医结合评估):

1.西医诊断:慢性肾脏病(CKD)____期(根据KDIGO指南,eGFR=____ml/min/1.73m2,血肌酐=____μmol/L,尿素氮=____mmol/L);

2.中医辨证:____证(

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