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生殖健康科子宫内膜息肉宫腔镜切除+防复发治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____岁病历号：__________联系方式：__________

本人因“__________”（主诉，如“月经间期出血3个月”“超声提示子宫内膜息肉1年”）就诊，经妇科检查、超声（经阴道超声/三维超声）、宫腔镜检查（如有）及相关实验室检查（如血常规、凝血功能、传染病筛查、肝肾功能等），诊断为“子宫内膜息肉”。经治医师已向本人详细告知病情、治疗方案及相关风险，现根据《医疗知情同意书书写规范》，就“宫腔镜下子宫内膜息肉切除术+术后防复发治疗”的相关事项确认如下：

一、疾病相关信息

子宫内膜息肉是由子宫内膜腺体、间质和血管组成的良性增生性病变，可单发或多发，直径多为0.5-2cm（部分可达5cm以上）。临床主要表现为异常子宫出血（如经量增多、经期延长、月经间期出血）、不孕或绝经后出血，部分患者无明显症状，仅因其他检查（如超声、宫腔镜）偶然发现。

疾病潜在风险：

1.异常出血可能导致贫血（表现为乏力、头晕、面色苍白等），影响生活质量；

2.息肉可能阻碍受精卵着床或影响胚胎发育，增加不孕或流产风险；

3.虽绝大多数为良性（恶变率约0.1%-12.9%，与年龄、息肉大小、绝经状态相关），但部分息肉可能合并子宫内膜不典型增生甚至癌变（