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2025年第二季度护理不良事件汇总分析

一、引言

本报告旨在对2025年第二季度我院发生的护理不良事件进行系统性汇总、分析，深入剖析事件发生的根本原因，总结经验教训，并提出针对性的改进措施，以期持续提升护理质量，保障患者安全。本季度，护理部共接报护理不良事件若干起，通过对事件的分类、归因，我们发现既有共性问题，也存在特定环节的薄弱点。整体而言，事件数量较上一季度略有波动，但在某些高风险领域仍需保持高度警惕。

二、不良事件总体情况

2025年4月1日至6月30日，全院各科室通过不良事件上报系统主动上报护理不良事件。与上一季度相比，本季度不良事件上报数量基本持平，主动上报率保持在较高水平，体现了护理人员对患者安全的重视及不良事件上报制度的有效落实。从事件的严重程度来看，以未造成伤害或轻微伤害事件为主，严重不良事件数量得到有效控制，但仍需警钟长鸣。

三、不良事件分类统计与分析

（一）按事件类型分类

1.给药错误：仍是本季度最主要的不良事件类型，占比最高。主要表现为药物剂量错误、给药途径不当、给药时间偏差及药物名称相似导致的混淆。其中，口服药物错发及静脉输液速度调节不当占比较大。

2.跌倒/坠床：位居不良事件类型第二位。主要发生在老年患者、行动不便及意识障碍患者群体。分析显示，夜间及午休时段、卫生间及床旁活动时是高发时间段和地点。对跌倒风险评估的动态更新不及时、防护措施未有效落实是