脑卒中病历题目及答案.docxVIP

脑卒中病历题目及答案

患者李某某，男性，65岁，退休工人，于2023年10月15日10:30由家属搀扶入院。

一、主诉

突发右侧肢体无力伴言语不利3小时。

二、现病史

患者今日晨起6:00如厕时自觉右侧上肢持物不稳，未予重视；6:30家属发现其右侧下肢行走拖拽，说话含糊不清，无法完整表达，无头痛、呕吐，无意识丧失、抽搐，无饮水呛咳或吞咽困难。7:00症状进行性加重，右侧肢体完全无法自主活动，仅能发出单音节词，遂由家属拨打120于9:00送至我院急诊。急诊查头颅CT（10:00）未见明显高密度影（排除脑出血），为进一步治疗收入我科。发病以来，患者精神差，未进食，未解大小便，睡眠正常。

三、既往史

高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，未规律监测血压；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-9mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L；否认冠心病、房颤病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤及输血史；预防接种史随社会常规。

四、个人史及家族史

吸烟史30年，20支/日，未戒；饮酒史20年，白酒约100ml/日，偶饮；否认毒物、射线接触史；已婚，育有1子，配偶及子女体健；父亲因“脑梗死”于70岁去世，母亲因“高血压”于75岁去世，家族中无其他遗传病病史。

五、体格检查