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临床医生诊疗规范与病例管理手册（执行版）

第1章总则

1.1适用范围

本章适用于各级医疗机构的临床诊疗活动及病例管理全过程，涵盖诊断、治疗、随访、病历书写、病例归档等环节。本规范依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《病历书写规范》等相关法律法规制定，确保临床诊疗行为的合法性与规范性。

本手册执行版本为《临床医生诊疗规范与病例管理手册（执行版）》，适用于所有参与临床诊疗的医生、护士、医技人员及相关管理人员。本手册内容基于国家卫健委发布的《临床诊疗指南》《医院病例管理规范》及国内外权威医学文献，结合临床实践经验和数据统计结果，确保内容科学、实用、可操作。本手册适用于住院患者、门诊患者及特殊病例的诊疗与管理，涵盖常见病、多发病及罕见病的诊疗流程与病例管理要求。

本手册强调“以患者为中心”的诊疗理念，要求医生在诊疗过程中注重病史采集、体格检查、辅助检查、诊断与治疗的全过程管理。本手册要求医生在诊疗过程中遵循“知情同意”原则，确保患者知情权与选择权，避免因诊疗行为导致患者权益受损。本手册规定了病例管理的全流程要求，包括病例的收集、整理、归档、查阅、借阅、销毁等环节，确保病例资料的完整性、准确性与安全性。

1.2病历书写规范

病历书写应使用统一格式，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱、护理记录、病程记