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工作伤亡协议书

甲方：_________________________

统一社会信用代码：_________________________

法定代表人：_________________________

地址：_________________________

乙方：_________________________

身份证号码：_________________________

住址：_________________________

联系电话：_________________________

鉴于乙方于____年__月__日在甲方处工作期间发生意外伤害（或工亡），为妥善解决此次事故造成的赔偿事宜，根据《中华人民共和国民法典》、《工伤保险条例》及相关法律法规，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条事故确认

乙方确认，该事故属于工伤/工亡事故，事故发生的时间为____年__月__日，地点为____，事故经过简述为____。双方确认该事实，并同意以该事实作为本协议赔偿计算的依据。

第二条赔偿项目及金额明细

双方一致同意，甲方一次性赔偿乙方（或乙方家属）各项费用共计人民币______元（大写：______圆整）。具体赔偿明细如下：

1.一次性工亡补助金：人民币______元（计算依据：上一年度全国城镇居民人均可支配收入×20倍）。