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门诊处方协议书

甲方（医疗机构/医师）：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

地址：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

联系方式：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

乙方（患者/家属）：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

身份证号：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

联系方式：\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

鉴于：乙方因身体不适前往甲方门诊就诊，甲方根据乙方的病情及诊疗规范，拟为乙方开具处方及进行治疗。为明确双方权利义务，保障医疗安全，甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，达成如下协议：

第一条诊疗与处方依据

1.病情确认：乙方应如实向甲方陈述病史、既往史、过敏史及家族史。甲乙双方确认，本协议所依据的处方是基于乙方的病情描述及甲方的初步诊断。

2.处方开具：甲方应严格按照国家药品管理法律法规及临床诊疗指南为乙方开具处方。处方内容（药品名称、规格、剂量、用法用量）应以甲方打印的处方单为准。

第二条甲方的权利与义务

1.告知义务：甲方在开具处方前，应向乙方明确告知拟使用药品的名称、用法、可能产生