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摔伤治疗协议书

甲方（受伤方）：________________________

身份证号：________________________

联系电话：________________________

住址：________________________

乙方（治疗方/责任方）：________________________

联系电话：________________________

地址：________________________

甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就甲方于____年__月__日在____地点因摔伤一事，经友好协商，达成如下协议，以兹共同遵守：

一、事故背景与治疗确认

1.甲方于____年__月__日在____地点因____原因不慎摔伤，导致____部位受伤。

2.乙方作为____（医院/雇主/监护人），已对甲方伤情进行了紧急处理/专业诊断和治疗。

3.甲方已充分了解自身伤情及治疗方案，对乙方的治疗行为无异议。

二、治疗配合义务

1.乙方应按照医疗规范及治疗方案，积极救治甲方，提供必要的医疗设备、药品及医疗服务。

2.甲方应如实向乙方陈述病史及伤情，不隐瞒既往疾病史；在治疗期间，应严格遵照医嘱按时服药、复诊，配合乙方的治疗工作。

三、费用结算与赔偿

1.本次摔伤产生的费用包括但不限于挂号费、检查费（CT、X光等）、医药费、手术费、住院费