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胸腔镜下气胸修补术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

尊敬的患者及家属：

为了让您充分了解胸腔镜下气胸修补术的相关信息，保障您的知情选择权，我们将通过本文件向您详细说明本次手术的必要性、风险、替代方案及注意事项。请您仔细阅读以下内容，如有疑问可随时向主管医师或麻醉医师咨询，确认理解后再签署同意。

一、术前诊断及手术指征

术前诊断：根据病史、体格检查、影像学及实验室检查结果，目前诊断为：

1.自发性气胸（左侧/右侧/双侧）（注：需注明类型，如原发性、继发性）；

2.肺大疱（多发/单发，位于XX肺叶）；

3.其他合并症（如慢性阻塞性肺疾病、肺结核后遗症等，需具体描述）。

诊断依据（需结合患者实际情况填写）：

症状：突发胸痛、呼吸困难（持续XX小时/天），活动后加重，无/有咳嗽、咯血等；

体征：患侧呼吸音减弱/消失，叩诊鼓音，气管向健侧偏移；

影像学：胸部CT提示XX肺叶可见直径XXcm肺大疱（附影像学报告编号：__________），患侧肺压缩约XX%（胸部X线提示）；

其他检查：血气分析示氧分压XXmmHg，二氧化碳分压XXmmHg；肺功能提示FEV1占预计值XX%，残总比XX%（如有）。

手术指征（根据《中国自发性气胸诊断和治疗指南（