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胃癌筛查高危人群识别与参与度调查问卷

一、基本信息

请根据实际情况选择或填写以下内容（标注“□”为单选题，“○”为多选题，“____”为填空题）：

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18-30岁□31-40岁□41-50岁□51-60岁□61-70岁□70岁以上

3.您的户籍类型：

□城镇□农村

4.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上

5.您的家庭年均收入（以家庭总人口计算）：

□5万元以下□5万-10万元□11万-20万元□21万-30万元□30万元以上

6.您的职业类型：

□农民/务农□工人□企业职员□机关事业单位人员□自由职业□学生□退休□其他（请注明）____

二、胃癌高危因素识别（本部分用于评估您是否属于胃癌筛查重点人群）

（一）疾病与家族史

7.您是否曾确诊感染幽门螺杆菌（Hp）？

□是（感染时间：□1年内□1-3年□3-5年□5年以上；是否接受过治疗：□是□否；治疗后是否复查转阴：□是□否）

□否□不确定

8.您是否患有以下胃部疾病（可多选）：

○慢性萎缩性胃炎○胃食管反流病○胃溃疡○胃息肉○胃黏膜肠