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初中生近视防控认知调查问卷.docx

初中生近视防控认知调查问卷.docx

    初中生近视防控认知调查问卷

    个人基本信息

    1.您的性别是？

    A.男

    B.女

    2.您所在的年级是？

    A.初一

    B.初二

    C.初三

    3.您所在的学校是公立学校还是私立学校？

    A.公立学校

    B.私立学校

    4.您的家庭所在地是？

    A.城市

    B.乡镇

    C.农村

    5.您父母的文化程度是？（可多选）

    A.小学及以下

    B.初中

    C.高中/中专

    D.大专

    E.本科及以上

    6.您父母是否近视？（可多选）

    A.父亲近视

    B.父亲不近视

    C.母亲近视

    D.母亲不近视

    近视情况

    1.您是否近视？

    A.是

    B.否

    2.您近视的度数大概是多少？

    A.100度及以下

    B.101

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