气胸的病案护理.docVIP

气胸的病案护理

一、疾病概述

气胸是指气体进入胸膜腔造成积气状态，通常由肺部疾病或外力损伤引起脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的微小泡和肺大疱破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔所致。根据发病原因可分为自发性气胸、创伤性气胸和医源性气胸三大类，其中自发性气胸又可分为原发性和继发性两种。气胸的主要临床表现为突发性胸痛、呼吸困难、咳嗽等，严重时可导致休克甚至危及生命。及时的诊断、规范的治疗和科学的护理是提高气胸治愈率、减少并发症的关键。

二、病例介绍

患者基本信息：男性，45岁，身高175cm，体重70kg，因“突发性左侧胸痛伴呼吸困难2小时”入院。患者既往体健，无慢性肺部疾病史，有吸烟史20年（每日10支）。

入院查体：体温36.8℃，脉搏95次/分，呼吸24次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，急性病容，左侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈鼓音，听诊左侧呼吸音消失。

辅助检查：胸部X线片示“左侧气胸，肺组织压缩约60%”；血常规、凝血功能及肝肾功能未见明显异常。

诊断结果：左侧自发性气胸（原发性）。

治疗方案：入院后立即行左侧胸腔闭式引流术，术后予以吸氧、抗感染、止痛及对症支持治疗。

三、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：患者入院时呼吸急促（24次/分），左侧呼吸音消失，存在明显的呼吸困难；经胸腔闭式引流术后，呼吸困难症状缓解，呼吸频率降至18次/分，左侧呼吸音逐渐恢复。