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2025年度老年人服务工作绩效评议调查问卷

尊敬的长辈：您好！为全面了解本年度老年人服务工作开展情况，切实提升服务质量与针对性，我们特开展本次评议调查。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际体验如实作答。感谢您的支持与参与！

一、基本信息（请在符合的选项后打“√”，或填写具体信息）

1.您的年龄：

□60-64岁□65-69岁□70-74岁□75-79岁□80岁及以上

2.您的居住方式：

□独居（子女/亲属不住同一社区）□与配偶同住□与子女/孙辈同住□入住养老机构□其他__________

3.您的健康状况（可多选）：

□健康（无重大疾病，生活完全自理）□亚健康（偶有慢性病，生活基本自理）□需部分照护（如协助做饭、就医等）□需全程照护（如失能、失智）□其他__________

4.您日常主要活动范围（可多选）：

□社区内（如小区、社区服务中心）□街道辖区（如周边商超、公园）□跨街道（如就医、走亲）□较少外出

5.您获取社区/街道老年人服务信息的主要渠道（可多选）：

□社区公告栏□社区工作人员告知□子女/亲属转达□微信群/公众号□其他__________

二、服务感知评价（请根据实际体验，对以下服务内容进行评价，每题仅选1项）

（一）生活照料服务

6.对社区提