手卫生引起MDRO骨科患者交叉感染RCA分析.pptxVIP

汇报人：xxx汇报时间：2025年引起MDRO骨科患者交叉感染的RCA分析一例医护人员手卫生依从性低

目录事件描述0102定义问题04直接原因分析05根本原因分析03成立小组06设计与筛选改善措施07实施效果08总结与改进

1事件描述

事件描述事件简述2025-05-30入院时段，39岁男性患者韦荣观入院，诊断为C5椎体爆裂性骨折伴脊髓损伤、四肢瘫痪、颈椎骨折C6-4、颈部脊髓完全损伤，自理能力评分为重度依赖，需长期卧床，拟行留置导尿管、翻身、口腔护理等操作。2025-06-01—2025-06-10，病区医护人员手卫生依从率低，跨床诊疗后常省略手卫生步骤，手部携带MDRO（如MRSA）；为该患者执行导尿管护理、翻身等操作时，污染手部直接/间接接触患者黏膜、床单元，MDRO定植于患者体表及尿路黏膜。2025-06-11患者神志清，颈部伤口敷料干洁、肩背部泡沫敷料固定，留置管均妥善固定；因MDRO引发局部炎症，患者患处NRS评分4分，遵医嘱予酮咯酸氨丁三醇+帕瑞昔布钠镇痛，启动抗感染治疗；予心电监护、高流量吸氧，压疮12分予气垫床，备床边吸痰器；科室同步启动手卫生整改。11:55：患者主诉患处痛，NRS评分降至2分，镇痛药物起效，炎症反应初步被抑制。12:00：生命体征略有波动，操作医护人员开始执行“操作前速干手消”规范。13:00：持续监测置管部位无红肿，继续落