一例胃管移位RCA分析.pptxVIP

汇报人：xxx汇报时间：2026年引起胃管移位不良事件分析一例因患者意外拖拽胃管

目录事件描述0102定义问题04直接原因分析05根本原因分析03成立小组06设计与筛选改善措施07实施效果08总结与改进

1事件描述

事件描述事件简述1月5日6:30患者胃管拖出，重置时置管不顺利，首次置管失败；9:00二次置管后，无气过水声、回抽无物，无法确认胃管位置，护士建议胸片确认，家属因拍片次数多拒绝，遵医嘱暂不留置，予补液；13:00家属因口服药未服，要求再次置管，护士操作后听诊有气过水声，注水无呛咳，回抽无物，予抽吸15ml液体后宣教可少量进食；15:00患者发生呛咳，评估仍无法确认位置，家属再次拒绝胸片，予血氧夹监测（首测95%）；17:00血氧降至70%，抢救后行胸CT，确诊胃管误入气管，行胸腔闭式引流后转入监护室。

头颈部鳞状细胞癌（headandnecksquamouscellcarcinoma，HNSCC）是全球第七大常见恶性肿瘤，年新增病例逾66万例，致死病例达32.5万例[1-2]。HNSCC起源于口腔、口咽、鼻咽、喉和下咽部位的黏膜上皮，因其发病隐匿且缺乏早期有效检测手段，约60%的患者确诊时已进展至晚期，导致死亡率较高[3]。目前局部晚期OSCC标准治疗模式仍是以根治性手术为主，辅以放化疗的综合序列治疗。然而，其5年总生存期（overall