2025年医院病历管理与医疗质量管理手册.docxVIP

2025年医院病历管理与医疗质量管理手册

第1章病历管理基础与规范

1.1病历管理的重要性与基本概念

病历是医疗活动中产生的记录，是医疗质量与安全的重要依据，也是医疗纠纷处理的核心证据。根据《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2019〕54号），病历管理是医院实现医疗质量持续改进、保障患者权益的重要环节。病历管理涉及病历的收集、整理、归档、查阅、借阅、销毁等全过程，是医院信息化建设的重要组成部分。根据《病历书写基本规范》（卫医发〔2019〕54号），病历管理应遵循“客观、真实、完整、及时、规范”的原则。

病历管理的基本概念包括病历的定义、分类、保管期限、责任分工等。根据《病历书写基本规范》（卫医发〔2019〕54号），病历应包括入院记录、病程记录、手术记录、病历讨论记录、检查检验报告单等。病历管理的目的是确保医疗信息的准确性和完整性，为临床决策、科研、教学提供可靠依据。根据《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2019〕54号），病历管理应建立电子病历系统，实现病历的数字化管理。病历管理涉及医疗质量与安全的多方面内容，包括病历书写质量、病历归档质量、病历使用管理等。根据《医疗质量管理办法》（卫医发〔2019〕54号），病历管理应纳入医院质量管理体系，定期开展病历质量评审。

病历管理的主体包括医院管理层、临床科室、病历管理人员、信息技术部门等。根据《病历书写基本规范》