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2025年最新医疗机构自查工作报告

一、自查工作概况

1.1自查目的

为全面落实《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《医院感染管理办法》等法律法规及《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2025版）》要求，持续提升医疗服务质量，规范医疗行为，防控医疗风险，保障患者安全，特组织本次年度全面自查工作。

1.2自查范围

本次自查覆盖全院12个临床科室（内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、中医科、康复科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科）、4个医技科室（医学检验科、医学影像科、病理科、药学部）、3个行政后勤科室（医务科、护理部、院感科），以及门诊、住院、手术、急诊等全流程医疗服务环节。

1.3自查依据

国家卫生健康委员会发布的《医疗质量管理办法》《医疗核心制度要点》

国家医保局《医疗保障基金使用监督管理条例》及2025年新版医保服务规范

国家中医药管理局《中医医疗质量管理办法》

《医院感染管理质量控制指标（2025版）》

本机构《医疗质量与安全管理手册（2025版）》《员工岗位职责规范》

1.4组织实施

成立自查领导小组：由院长任组长，业务副院长、行政副院长任副组长，医务科、护理部、院感科、医保办、财务科等科室负责人为成员，负责自查工作的统筹部署、方案制定及结果审核。

时间安排：2025年3月15日-3月31日，分为三个阶段：

3月15日-3月20日：各科室对照自查标准完