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网络游戏纠纷调解服务合同

第一条服务提供方与接受方

本合同由以下双方于____年____月____日在中国大陆签订：

服务提供方（以下简称“甲方”）：[调解机构名称或平台名称]，统一社会信用代码/注册号：[机构代码]，住所地：[机构地址]，联系方式：[机构联系方式]。

接受方（以下简称“乙方”）：[用户姓名/用户名称]，身份证号/统一社会信用代码：[用户证件号码]，住所地/注册地：[用户地址]，联系方式：[用户联系方式]。

（若涉及多方纠纷，可增加：共同接受调解的接受方还包括：[用户姓名/用户名称]，身份证号/统一社会信用代码：[用户证件号码]，住所地/注册地：[用户地址]，联系方式：[用户