产妇病程记录范文.docxVIP

产妇病程记录范文

202X-XX-XX10:15首次病程记录

病例特点

1.基本病史：患者女，28岁，已婚，G1P0，无不良孕产史，因“停经39+4周，阴道流液1小时”于202X-XX-XX10:02平车推入产房。既往体健，无高血压、心脏病、肝肾疾病史，无手术外伤史，无药物食物过敏史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期4-5天，LMP202X-XX-XX，EDC202X-XX-XX。孕期规律产检共11次，孕24周行75gOGTT检查：空腹血糖5.3mmol/L，服糖后1小时血糖10.7mmol/L，服糖后2小时血糖8.9mmol/L，三项均超过妊娠期糖尿病诊断阈值（空腹≥5.1mmol/L、1小时≥10.0mmol/L、2小时≥8.5mmol/L），确诊妊娠期糖尿病（GDM），予饮食+运动干预，每日监测空腹及三餐后2小时指尖血糖，孕期空腹血糖波动在4.4-5.1mmol/L，餐后2小时血糖波动在6.0-6.7mmol/L，未使用胰岛素治疗。孕前体重52kg，身高162cm，BMI19.8kg/㎡，孕期总增重11.5kg，符合GDM孕期增重要求。1小时前患者无明显诱因出现阴道流液，量约20ml，色清，无异味，无阵发性腹痛，无阴道流血，自觉胎动正常（近12小时胎动18次），急诊就诊行阴道液pH试纸检测呈蓝色、胰岛素样生长因子结合蛋白-1（IGFBP-1）阳性，B超提示