分娩知情同意书模板.docx

分娩知情同意书模板

一、医患双方基本信息

1.医疗机构：XX市XX医院妇产科

2.住院科室：产科一区床号：32病案号：20240518003

3.产妇信息：姓名：XXX年龄：31岁身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：13XXXXXXXXX

4.妊娠史：G2P0孕39+2周末次月经：2023年8月10日预产期：2024年5月17日

5.告知医师：XXX（副主任医师执业证书号：110XXXXXXXXXXXX）

6.患方授权委托人：XXX（配偶身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：13XXXXXXXXX）

二、目前病情及妊娠情