冬病夏治知情同意书模板.docx

冬病夏治知情同意书模板

1.患者基本信息

1.1姓名：__________性别：____年龄：____岁身份证号：____________________

1.2联系方式：____________________紧急联系人：__________联系电话：____________________

1.3既往病史：____________________（如慢性支气管炎、冠心病、糖尿病等）

1.4药物/食物过敏史：____________________（如青霉素、海鲜、白芥子等）

1.5目前用药情况：____________________（如抗凝药、免疫抑制剂、糖皮质激素