放射治疗知情同意书.docx

放射治疗知情同意书

患者信息确认

1.患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁身份证号：________________________

2.住院号/门诊号：____________________联系电话：________________________

3.明确诊断：________________________（病理类型：__________，临床分期：______，依据：病理报告编号______、影像学检查编号______）

4.拟行放射治疗部位：________________________

5.主诊医师：_______________