XX学校2026年春季学期心理健康教育辅导个案记录表模板.docxVIP

XX学校2026年春季学期心理健康教育辅导个案记录表模板

一、基本信息栏

（一）个案基本信息

1.学生姓名：__________性别：□男□女出生日期：______年____月____日民族：__________

2.年级班级：______年级______班学号：__________联系电话：__________

3.辅导开始时间：2026年____月____日辅导结束时间：2026年____月____日

4.辅导次数：______次每次辅导时长：______分钟（常规辅导45分钟/次，危机干预可灵活调整）

5.辅导地点：学校心理健康辅导室（□个体辅导室□团体辅导室□临时辅导点）

6.辅导教师：__________职称/职务：__________联系方式：__________

7.个案来源：□班主任推荐□学科教师反馈□学生主动求助□家长求助□心理筛查发现□其他__________

（二）家庭基本信息

1.家庭成员构成（注明关系、年龄、职业、文化程度、健康状况）：

父亲：__________年龄：______职业：__________文化程度：__________健康状况：□良好□一般□较差（注明具体情况）__________

母亲：__________年龄：______职业：__________文