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医疗保险业务流程与风险控制手册（执行版）

第1章医疗保险业务概述

1.1医疗保险业务基本概念

医疗保险是指通过社会统筹和个人缴费相结合的方式，为参保人提供医疗费用保障的制度安排。其核心是通过政府或公共机构组织的保险基金，对参保人因疾病或意外造成的医疗支出进行补偿，以减轻个人医疗负担，实现医疗资源的合理分配。医疗保险具有保障性、互助性、社会性三大特征。保障性是指通过保险基金支付医疗费用，保障参保人基本医疗需求；互助性是指参保人通过缴费形成共担风险机制，实现风险分散；社会性是指医疗保险是国家社会保障体系的重要组成部分，具有公共性与广泛性。医疗保险业务涉及参保登记、费用结算、待遇支付、