健康体检自测问卷(试行).docx

健康体检自测问卷(试行)

填写须知

1.本问卷为健康体检前置自测工具（试行版），所有问题请根据近3个月实际情况如实填写，不确定的选项选“不确定/不清楚”；

2.选择题除标注“可多选”外均为单选题，标注“不适用”的选项可根据自身情况勾选；

3.自测结果仅用于健康风险初筛，不能替代医疗机构专业体检及临床诊断，如有明显急症不适请立即就医。

一、基本信息采集（必填项）

1.性别：□男□女□其他

2.年龄：□18岁及以下□19-30岁□31-40岁□41-50岁□51-60岁□61-70岁□71岁及以上

3.生理指标（近1周平均值）：身高____cm，体重____kg，腰围_