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颅脑损伤护理计划单

颅脑损伤因其病情复杂多变、并发症多、护理难度大，一直是临床护理工作的重点与难点。一份科学、系统、个体化的护理计划单，是确保护理质量、促进患者康复的关键。本计划单旨在为颅脑损伤患者提供全面、细致的护理指引，强调动态评估与循证实践相结合。

一、患者基本信息

*姓名：

*性别：

*年龄：

*住院号：

*诊断：（例如：急性重型闭合性颅脑损伤、脑挫裂伤、硬膜下血肿、颅骨骨折等，需具体）

*受伤原因：（例如：车祸、高处坠落、打击伤等）

*受伤时间：

*入院时间：

*主要照顾者：

二、病情评估

（一）受伤史与既往史

*详细询问受伤机制、受力部位、伤后意识变化过程（有无中间清醒期）、有无恶心呕吐（性质、次数、量）、有无抽搐、大小便失禁等。

*了解患者既往有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，有无癫痫史、手术史、药物过敏史。

（二）目前主要临床表现

*意识状态：采用GCS评分（睁眼反应、语言反应、运动反应）进行评估，并记录具体分值。描述患者是否清醒、嗜睡、模糊、昏睡或昏迷。有无躁动不安，躁动的程度和诱因。

*生命体征：重点监测血压（注意有无Cushing三联征：血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢）、脉搏、呼吸（频率、节律、深浅度）、体温（注意有无中枢性高热或感染性发热）。