5岁男童左中肺肺炎病程记录与诊断分析.pdfVIP

2010-6-10-09：20首次病程记录

患者、5岁、因“咳嗽咳痰伴发热3天。”入院。

一病例特点：

1、少年，急性起病。

2、否认有高血压、史，无药物过敏史。

3、缘患者于3天前无明显诱因下出现咳嗽呈阵发性、以夜间为甚，可闻及痰鸣音无痰液咯出伴发热，

体温最高达39℃，全身乏力。在我院门诊给予头孢呋辛抗治疗，上述症状无明显好转。于今日予胸

部x线检查示：左中肺野稍度影，考虑肺部。遂拟“肺部”收入我科住院进一步治疗。患

者自发病以来精神一般，无胸闷、胸痛，无，无头痛头晕，饮食睡眠一般，大小便正常。

4、体查：T：38℃R：20次/分P：120次/分体重：15kg神志清楚，呼吸平顺，查体

合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄。全身体表淋未触及肿大。头颅、五官端正。双侧瞳孔等圆等

大，约2.5mm，对光反射灵敏，口唇无，颈软，颈静脉无怒张，无蜘蛛痣，气管居中，双肺可闻及

痰鸣音，量少。心率：120次/分，律齐，各瓣膜听