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三级医院等级评审迎评工作实施方案

一、工作背景与目标

三级医院等级评审是对医院管理水平、医疗质量、服务能力的全面检验，也是推动医院内涵式发展的重要契机。近年来，我院在学科建设、技术提升、服务优化等方面取得了一定成效，但对照《三级医院评审标准（2022版）》（以下简称《标准》），仍存在核心制度落实不扎实、质量控制精细化不足、患者体验待提升等短板。为确保顺利通过评审，全面建成“管理规范、质量过硬、服务优质、群众满意”的三级医院，结合我院实际，制定本方案。

二、组织架构与职责分工

迎评工作需“全院一盘棋”，构建“领导小组统筹、专项组推进、科室执行”的三级责任体系，确保责任到人、任务到岗。

（一）迎评工作领导小组

组长：党委书记、院长（双组长制，统筹决策）

成员：院领导班子成员、职能科室负责人

职责：

审定迎评工作总体方案、阶段计划及资源配置；

定期听取专项组工作汇报，解决重大问题（如跨部门协作、政策瓶颈）；

统筹协调外部资源（如上级主管部门、评审专家指导）；

对迎评工作进行终极考核与奖惩。

（二）专项工作小组

结合《标准》10个章节（医疗质量、护理、感控、药事等），设立8个专项组，每组由分管院领导牵头，职能科室负责人任组长，相关科室骨干为成员：

1.医疗质量与安全组（牵头部门：医务科）：负责核心制度落实、病历质量管控、临床路径管理、医疗技术备案与监管等；

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