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医疗服务合同范本2026年度版

甲方（医疗服务提供方）：[医疗机构全称]

统一社会信用代码/注册号：[机构代码]

地址：[机构注册地址]

法定代表人/负责人：[姓名]

联系电话：[机构电话]

乙方（医疗服务接受方）：[患者姓名]

身份证号码/护照号码：[患者证件号码]

地址：[患者住址]

联系电话：[患者电话]

（如乙方为患者授权代理人，需同时提供患者身份信息及授权委托书）

授权委托人姓名：[代理人姓名]

身份证号码/护照号码：[代理人证件号码]

与患者关系：[关系]

联系电话：[代理人电话]

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿