高中生躯体化症状调查问卷（家长版）.docxVIP

高中生躯体化症状调查问卷（家长版）

一、基本信息

请您如实填写以下关于孩子和家庭的基本信息，这些信息将有助于我们更好地了解孩子的情况。

信息类别

具体内容

填写说明

孩子信息

姓名

填写孩子的真实姓名

性别

选择“男”或“女”

年龄

填写孩子的周岁年龄

年级

例如：高一、高二、高三

所在学校

填写孩子就读的学校全称

家庭信息

父母婚姻状况

选择“已婚”“离异”“丧偶”等

家庭经济状况

选择“富裕”“中等”“贫困”等

父母文化程度（父亲）

选择“小学及以下”“初中”“高中/中专”“大专”“本科”“硕士及以上”

父母文化程度（母亲）

选择“小学及以下”“初中”“高中/中专”“大专”“本科”“硕士及以上”

父母职业（父亲）

填写具体职业，如“教师”“工人”“公务员”等

父母职业（母亲）

填写具体职业，如“教师”“工人”“公务员”等

二、孩子躯体化症状表现

以下是一些常见的躯体化症状，请您根据孩子在过去一个月内的实际情况进行选择。

（一）头部症状

症状描述

出现频率

头痛

从未出现；偶尔出现（1-2次）；有时出现（3-5次）；经常出现（5次以上）

头晕

从未出现；偶尔出现（1-2次）；有时出现（3-5次）；经常出现（5次以上）

头胀

从未出现；偶尔出现（1-2次）；有时出现（3-5次）；经常出现（5次以上）

（二）颈部症状

症状描述

出现频率

颈部疼痛

从未出现；偶