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医疗机构病历书写规范手册

第1章病历书写的基本原则

1.1病历书写的基本要求

1.2病历书写的时间与格式

1.3病历书写的责任与保密

1.4病历书写的内容与规范

第2章病历书写的基本内容

2.1一般信息的书写要求

2.2诊查与病情记录

2.3诊疗过程的记录

2.4检查与检验结果记录

2.5处理与处置记录

第3章病历书写的具体规范

3.1门诊病历的书写规范

3.2住院病历的书写规范

3.3特殊病例的病历书写规范

3.4病程记录的书写规范

第4章病历书写的质量控制

4.1病历书写的真实性与准确性

4.2病历书写的一致性与完整性

4.3病历书写的专业性与规范性

4.4病历书写审核与修订制度

第5章病历书写中的常见问题与处理

5.1病历书写中的常见错误

5.2病历书写中的常见问题处理

5.3病历书写中的责任追究

5.4病历书写中的培训与考核

第6章病历书写与医疗行为的关系

6.1病历书写与医疗行为的关联性

6.2病历书写与医疗决策的关系

6.3病历书写与医疗质量的关系

6.4病历书写与医疗安全的关系

第7章病历书写与信息化管理

7.1病历书写与电子病历系统的使用

7.2病历书写与数据安全的管理