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医院病历质量控制管理办法

第一章总则

第一条制定目的与依据

为规范医院病历书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，促进医疗质量管理持续改进，根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范》等法律法规及行业标准，结合本院实际，制定本办法。

第二条适用范围

本办法适用于本院各临床科室、医技科室、行政职能科室及所有参与病历形成、审核、质控、管理的医务人员。包括但不限于医师、护士、医技人员、病历书写与质控管理人员等。

第三条基本原则

病历质量控制管理遵循以下基本原则：

（一）全过程控制原则：覆盖病历从形成、审核、归档到使用的全流程，实施事前预防、事中监控、事后改进的闭环管理；

（二）全员参与原则：建立医院、科室、个人三级质控体系，明确各级人员职责，确保全体医务人员参与病历质量控制；

（三）持续改进原则：定期评估病历质量状况，分析存在问题，制定改进措施，建立PDCA循环机制，不断提升病历质量；

（四）客观公正原则：质控标准统一，评价过程客观，结果真实准确，避免主观臆断和形式主义；

（五）责任追究原则：明确病历质量责任主体，落实质量责任，对违规行为严肃处理。

第四条定义与术语

本办法中涉及的主要术语定义如下：

（一）病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历、住院