一例胆石症伴胆囊炎患者的个案护理.docxVIP

一例胆石症伴胆囊炎患者的个案护理

摘要：胆石症伴胆囊炎是临床常见的消化系统疾病，多由胆道梗阻、细菌感染引发，以右上腹疼痛、发热、恶心呕吐为典型症状，若护理不当易引发胆瘘、腹腔感染等并发症，影响患者康复。本文结合1例胆石症伴胆囊炎患者的临床资料，从入院评估、护理诊断、护理计划、护理措施、护理评价及出院指导等方面，开展全面系统的个案护理，总结护理要点与经验，为临床同类患者的护理提供参考，提升护理质量，促进患者早日康复。

一、病例资料

1.1一般资料

患者张某，女性，52岁，汉族，已婚，退休教师，身高160cm，体重62kg，BMI24.2kg/m2。主诉“反复右上腹疼痛3年，加重伴发热1天”，于202X年X月X日急诊入院，入院诊断为“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石”。患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史；家族中无胆囊炎、胆石症遗传病史。

1.2主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，无放射痛，偶伴恶心，无呕吐，自行服用“消炎利胆片0.6gtid”后症状缓解，此后症状每半年左右发作1次，多与进食油腻食物相关。1天前患者进食油炸鸡蛋后，右上腹疼痛突然加剧，呈绞痛样，放射至右肩