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院感持续改进项目实施方案

为系统性提升医院感染（以下简称“院感”）管理水平，降低医院感染发生率，保障患者及医务人员安全，结合医院实际情况，制定本持续改进项目实施方案，具体内容如下：

一、目标设定

以“降低感染风险、强化防控实效”为核心，设定202X-202X年度具体量化目标：

1.医院感染总发生率≤3.5%（基线为4.2%），其中手术部位感染率≤1.5%（基线2.1%），导管相关血流感染（CLABSI）≤0.5‰（基线0.8‰），导尿管相关尿路感染（CAUTI）≤1.0‰（基线1.3‰）；

2.手卫生依从率≥95%（基线88%），正确率100%；

3.环境物表采样合格率≥98%（基线92%），使用中消毒液染菌量≤100CFU/mL（基线达标率95%）；

4.医疗废物分类错误率≤1%（基线3%），交接登记完整率100%。

二、组织架构与职责分工

成立院感持续改进领导小组（以下简称“领导小组”）、执行小组及科室质控网络，明确三级管理职责：

领导小组：由分管院长任组长，院感科、医务科、护理部、设备科、后勤保障部负责人为成员，负责审定改进方案、统筹资源调配、决策重大问题整改（如暴发事件处置），每季度召开专题会议审议改进效果。

执行小组：院感科牵头，联合感染性疾病科、微生物室、临床药学部等组成，负责方案落地实施，包括制定操作规范、开展监测分析、组织培训考核、督导整改闭环。设专职督导员4名（覆