门诊病历书写模板（标准版）+ 常见病种示例（内科 _ 外科 _ 儿科）.docxVIP

门诊病历书写模板（标准版）+常见病种示例（内科/外科/儿科）

说明：本模板适用于各类门诊患者（含普通门诊、专科门诊、急诊门诊），由经治医师在患者就诊时即时书写，遵循“客观、真实、简洁、重点突出”原则，聚焦本次就诊核心诊疗信息，严禁虚构、篡改记录，签字栏需医师本人签字，无需多层审核签字（急诊门诊需额外标注急救相关信息）。

第一部分门诊病历书写模板（标准版）

一、门诊病历核心信息表（简洁版，与住院病历表格区分）

基本信息

姓名：________性别：□男□女年龄：____岁联系电话：________

就诊信息

就诊日期：____年____月____日____时____分就诊科室：________就诊号：________

主诉

________________________（≤20字，核心症状+持续时间）

初步诊断

________________________（按主次顺序排列，1-2个核心诊断）

处理意见

1.检查：________________________2.药物：________________________3.复诊：________________________

医师签字

________签字日期：____年____月____日____时____分

备注

________________________（急诊/特殊情况标注）