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病历书写质量考核细则

病历书写是医疗质量的核心环节，是临床诊疗过程的客观记录，也是医疗纠纷处理、医保审核及医学研究的重要依据。为进一步规范病历书写行为，提升病历内涵质量，保障医疗安全，根据《医疗文书书写规范》《病历书写基本规范》等相关文件要求，结合本院实际工作情况，制定本考核细则。本细则适用于全院各临床科室住院病历、门（急）诊病历及其他医疗文书的质量考核，考核内容涵盖完整性、及时性、准确性、规范性及逻辑性五大维度，具体如下：

一、基本要求

病历书写须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则，使用蓝黑或碳素墨水钢笔（特殊记录如抢救记录可使用蓝或黑色圆珠笔），计算机打印病历需符合电子签名规范