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院感防控工作考核评价细则.docx

院感防控工作考核评价细则

一、组织管理

1.组织架构与人员配备

医院应建立完善的医院感染管理组织架构，包括医院感染管理委员会、医院感染管理科及各科室医院感染管理小组。检查是否有正式文件明确各组织的职责、成员组成及工作制度。每缺少一项相关文件扣2分。

医院感染管理科人员配备应符合要求，专职人员数量应根据医院的规模、性质、任务等因素确定，原则上每200250张病床配备1名医院感染专职管理人员。人员配备不足的，每少1人扣5分。

各科室应设立医院感染管理小组，成员包括科主任、护士长及至少1名监控医生和1名监控护士。未设立科室感染管理小组的科室，每个科室扣5分；小组人员职责不明确的，每个科室扣2分。

2.规章制度与落实

医院应制定完善的医院感染管理制度，涵盖感染监测、消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用、医疗废物管理等方面。每缺少一项制度扣3分。

检查各科室对医院感染管理制度的落实情况，查阅相关记录，如消毒记录、手卫生依从性记录、医疗废物交接记录等。记录不完整或未按制度执行的，每项扣2分。

定期对医院感染管理制度进行修订和完善，以适应国家法律法规和医院实际情况。未按规定定期修订制度的，扣5分。

3.培训与教育

医院应制定年度医院感染培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式。无培训计划的扣5分。