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医院信息化管理与病历规范手册（执行版）

第1章总则

1.1信息化管理的基本原则

信息化管理应遵循“安全第一、服务优先、数据驱动、持续改进”的基本原则。信息化建设需严格遵守国家相关法律法规，如《电子签名法》《网络安全法》《医疗信息化建设指南》等，确保信息系统的安全性与合规性。

信息化管理应坚持以患者为中心，实现医疗数据的互联互通与共享，提升诊疗效率与服务质量。建立健全数据标准体系，确保各类医疗数据格式统一、内容准确、传输高效。信息化系统应具备良好的扩展性与可维护性，支持医院业务的持续发展与技术更新。

信息化管理应建立数据质量监控机制，定期开展数据清洗、校验与分析，确保数据的准确性与完整性。信息化系统应采用先进的技术手段，如云计算、大数据、等，提升医院管理的智能化水平。信息化管理应注重人才培养与技术培训，确保医务人员具备相应的信息化操作与维护能力。

1.2病历规范的总体要求

病历规范是医院信息化管理的重要基础，是医疗质量与安全管理的核心依据。病历规范应涵盖病历书写的基本要求、格式、内容、时限、审核流程等，确保病历内容完整、准确、及时。

病历书写应遵循《临床病历书写规范》《病历书写基本规范》等国家及行业标准，确保符合医疗质量与安全要求。病历应由具备执业资格的医务人员根据诊疗过程真实、完整、及时地书写，不得随意涂改或伪造。病历的书写应使用统一的模板和格式