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患者发生给药错误应急预案演练脚本及处理流程

第一章演练目的与法律依据

1.1目的

通过高仿真演练，使全体护理、药学、医疗、后勤、信息、安保、行政人员在15分钟内完成“给药错误”三级事件闭环处置，将患者伤害降至最低，并验证医院《药品不良事件应急预案》V5.3的可操作性。

1.2依据

《医疗质量管理办法》（国卫医发〔2016〕31号）第22条

《医疗纠纷预防与处理条例》第16、17条

《医疗机构药事管理规定》第43条

《三级综合医院评审标准（2022版）》第三章第4.5.2

本院《药品不良事件报告与处置制度》QMSYY072023

第二章演练场景设计

2.1场景代号：Alphaβ23

2.2场景标签：高危药品、双人核对失效、信息系统故障、患者身份识别错误

2.3场景概要

2024年6月20日09:05，心内科二病区护士A误将“10%氯化钾注射液10ml”当作“0.9%氯化钠注射液10ml”经静脉推注给58岁男性患者张某（住院号123456，诊断：急性冠脉综合征）。推注2ml瞬间，患者主诉“胸口剧痛、心悸”，心电监护示室性心动过速。

2.4触发条件

信息系统HIS突发断网，扫描腕带失败；护士A夜班连续工作12小时；备用高警示药品未贴红色斜纹标签；病区突发火警，双人核对被打断。

2.5演练等级：Ⅲ级突发