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门诊电子病历管理规定

一、总则

1.1制定目的与依据

为规范门诊电子病历的创建、记录、存储、使用及管理，保障医疗质量与安全，保护患者隐私与合法权益，依据《中华人民共和国电子签名法》《中华人民共和国医师法》《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范》等法律法规及行业标准，结合本院实际，制定本规定。

1.2适用范围

本规定适用于本院各临床科室、医技科室、门诊管理部门、信息管理部门等相关机构及人员开展的门诊电子病历创建、记录、存储、使用、传输、共享、质量控制及安全管理等活动。门诊电子病历管理涵盖门诊诊疗全过程中的电子数据记录，包括但不限于门急诊病历、处方、检查检验申请单、医嘱、病程记录、知情同意书等。

1.3定义与术语

1.3.1电子病历：指医疗机构使用信息技术生成、存储、传输和检索的门急诊病历，包括门急诊病历、处方、检查检验申请单、医嘱、病程记录、知情同意书等医疗记录，具备结构化数据特征，可实现信息共享与电子化流转。

1.3.2电子签名：指医疗机构或医务人员在电子病历系统中使用的符合《中华人民共和国电子签名法》规定的可靠电子签名，用于确认病历内容的真实性、完整性和不可否认性。

1.3.3电子病历系统：指用于创建、存储、管理、查询、传输和分析电子病历数据的计算机应用系统，包括硬件设备、软件系统、数据存储介质及相关配套设施。