原创力文档- 1
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- 2026-04-14 发布于北京
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被人：投保申请书/单编号：。
本公司想了解的病史资料是：。
请详述以下问题，填写后请交回本公司
（提示：为了保护您个人健康信息的安全性，建议您完整填写问卷后封入信封交回我公司）
问题详述（如需要请另附页说明）
1.何时、何地、做什么手术？1.年月，在医院手
术，手术名称：。
2.因何被建议手术？手术前存在症状？2.：
症状：
3.是否有明确诊断？3.诊断：
根据什么检查做出诊断？
被人：投保申请书/单编号：。
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1.何时、何地、做什么手术？1.年月，在医院手
术，手术名称：。
2.因何被建议手术？手术前存在症状？2.：
症状：
3.是否有明确诊断？3.诊断：
根据什么检查做出诊断？
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