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内窥镜检查知情同意书

一、检查项目基本信息

1.1检查名称

内窥镜检查（包括胃镜、肠镜、支气管镜、鼻咽镜、膀胱镜、宫腔镜、腹腔镜、关节镜、胆道镜、胰管镜等）

1.2检查目的

明确病变部位、范围、性质

获取组织标本进行病理学诊断

进行内镜下治疗（息肉切除、止血、扩张、支架置入等）

随访观察疾病转归或术后复查

1.3拟选方案

诊断性内窥镜：仅观察、拍照、活检

治疗性内窥镜：在诊断基础上同步实施镜下治疗

镇静/麻醉方式：表麻、静脉镇静、全身麻醉或硬膜外麻醉

辅助技术：染色、放大、NBI、EUS、ERCP、EMR、ESD等

二、医疗机构及医务人员信息

2.1医疗机构

名称：________________________

地址：________________________

联系电话：____________________

2.2主诊医师

姓名：__________职称：__________执业证号：______________

内镜操作者：__________职称：__________执业证号：______________

麻醉医师（如适用）：__________职称：__________执业证号：______________

2.3检查地点及时间

检查室：______________________

拟定日期：____年__月日:__

预计用时：____分