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植发存活率合同

甲方（医疗机构）：[医疗机构名称]

统一社会信用代码：[代码]

法定代表人：[姓名]

联系电话：[电话]

乙方（患者）：[姓名]

身份证号：[号码]

联系电话：[电话]

住址：[地址]

鉴于甲方具备开展植发医疗服务的资质，乙方因脱发问题有意向接受植发手术，双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就植发存活率及相关服务达成如下协议：

第一条手术方案与毛囊数量确认

1.1甲方根据乙方的脱发情况，建议采用[FUE/植发/FUT]手术方式。

1.2甲方计划从乙方供区提取毛囊单位总数为[____]个，种植至乙方受体区总数为[____]个。

1.3本次手术费用共计人民币[____]元（大写：[____]），包含手术费、毛囊提取费、毛囊种植费及基础药费。

第二条存活率承诺与定义

2.1本协议所指“存活率”，指毛囊单位移植后，在术后6个月至9个月时，成活并长出肉眼可见的终毛（头发）的比例。

2.2甲方郑重承诺，在乙方严格按照术后护理指南执行且无重大身体突发疾病影响的前提下，本次手术的毛囊存活率承诺不低于90%（若为加密手术，承诺不低于85%）。

2.3存活率检测时间点为术后第9个月。逾期未复诊检测，视为乙方放弃检测权利。

第三条存活率未达标时的赔付方案

3.1乙方需在术后第9个月回院复诊，由甲方经专业医生确认实际存活率。若实际存活率低于承