颈肩腰腿痛专科病历书写.ppt

主讲：聊城永衡康复医院院长谭祥跃;第一节病历书写的基本要求;病历书写应遵循以下基本要求:;中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》(最新版)、《中医病证分类与代码》(最新版)和中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(最新版)等有关标准规范，中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》(最新版)。

(5)计量单位一律采用《中华人民共和国法定计量单位》

(6)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日“顺序填写(例1991.11.27)。必要时应加注时间，上午用AM代表，下午用PM代表，中午12时为12N,午夜12时为12MN。

(7)各项记录结束时医师必须签全名或盖章，并清楚易认。

(8)住院病历由住院医师书写，主冶医师审查修改并签字;如系进修医师书写，必须经住院医师在全面了解病情的基础上，进行审查修改并签字，同时住院医师另写住院记录。;正确的病史和检查是医师对疾病做出正确诊断所必需的重要临床资料，而要获得正确的病史和检查结果，临床医师必须对与颈肩腰腿痛病相关的解剖、生理功能及各种病症的临床表现有较深刻的了解，熟练掌握和正确运用各种检查方法，并能将取得的病史和检查结果进行综合分析和判断。因此，医师的业务素质和工作态度是取得正确的病史和检查结果的首要因素。一个言语简单生硬、对患者的疾病表现得漠不关心的医师，是很难得