医院医保费用结算管理办法.docxVIP

医院医保费用结算管理办法

一、总则

（一）目的与依据

为规范医院医疗保险（以下简称“医保”）费用结算行为，加强医保基金使用管理，保障参保人员、医院及医保基金的合法权益，提高医保基金使用效益，根据国家及地方相关医保法律法规、政策规定，结合本院实际，制定本办法。

（二）适用范围

本办法适用于本院所有涉及医保（包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险及其他各类政策性医疗保险）患者的医疗服务行为及其费用结算管理。医院各临床科室、医技科室、行政职能部门（尤其是医保管理部门、财务部门、信息部门）及全体相关工作人员均须遵守本办法。

（三）基本原则

1.合法合规原则：严格遵守国家及地方医保政策、法规和协议约定，确保医保费用结算全过程符合规定。

2.因病施治原则：坚持以患者为中心，根据病情需要合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，杜绝过度医疗。

3.精细化管理原则：建立健全医保费用结算全流程管理机制，强化过程监控与细节管理，提升结算效率与准确性。

4.权责清晰原则：明确各部门及相关人员在医保费用结算管理中的职责与权限，确保责任落实到人。

5.持续改进原则：定期分析医保费用结算数据，总结经验，发现问题，不断优化管理流程，提升医保管理水平。

二、组织管理与职责分工

（一）组织领导

医院成立医保管理领导小组，由院长任组长，分管副院长任副组长，成员包括医保管理部门、财务部门、信息