2025年医院病历管理与电子档案操作手册.docx

2025年医院病历管理与电子档案操作手册

第1章院内病历管理基础

1.1病历管理的重要性

病历是医疗活动中记录患者诊疗过程、病情变化、治疗措施及医患沟通的重要依据，是医疗质量控制、医疗纠纷处理、科研教学及法律法规执行的核心资料。根据《医疗机构管理条例》及《病历书写规范》，病历管理直接关系到医疗安全、医疗行为合规性及患者权益保障。

2025年国家推行的“互联网+医疗健康”政策，进一步强调了病历电子化管理的重要性，确保病历数据的完整性、连续性与可追溯性。病历管理不规范可能导致医疗事故、信息丢失、重复检查、资源浪费等问题，影响医院声誉与运营效率。国家卫健委数据显示，2023年全国医疗