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留守儿童心理健康调查问卷（家长版）

个人基本信息

1.您的性别是？

A.男

B.女

2.您的年龄是？

A.2025岁

B.2630岁

C.3135岁

D.3640岁

E.4145岁

F.46岁及以上

3.您的文化程度是？

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科及以上

4.您的职业是？

A.务农

B.外出打工

C.个体经营

D.企业员工

E.其他（请注明）

5.您家庭的年收入大约是？

A.1万元以下

B.13万元

C.35万元

D.510万元

E.10万元以上

6.您家孩子的数量是？

A.1个

B.2个

C.3个

D.3个以上

7.您孩子的年龄是？

A.6岁及以下

B.712岁

C.1315岁

D.1618岁

8.孩子的监护人是？

A.祖父母/外祖父母

B.其他亲戚

C.独自居住

D.其他（请注明）

9.您与孩子见面的频率是？

A.每周一次

B.每月一次

C.每季度一次

D.半年一次

E.一年一次

F.一年以上一次

10.您与孩子联系的方式主要是？（可多选）

A.电话

B.视频通话

C.书信

D.其他（请注明）

11.您与孩子联系的频率是？

A.每天一次

B.每周23次

C.每周一次

D.每两周一次

E.每月一次

F.更少

家庭环境与亲子