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病历书写规范与质量标准

第1章病历书写的基本原则与规范

1.1病历书写的基本原则

病历书写应遵循“客观、真实、完整、及时、准确、规范、简洁”的原则，确保医疗信息的完整性与准确性，避免主观臆断或遗漏关键信息。病历书写应由具备执业资格的医务人员按照规定的格式和内容进行，确保病历内容符合《病历书写规范》的要求。病历书写应使用规范的医疗文书格式，包括病历首页、病程记录、医嘱单、检查报告单等，确保各部分信息完整、清晰。病历书写应使用统一的书写工具，如钢笔、圆珠笔或电子病历系统，确保字迹清晰、无涂改。

病历书写应按照规定的顺序和内容进行，包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、诊疗过程、医嘱、随访等部分。病历书写应使用统一的病历书写模板，确保各部分内容完整、结构清晰。病历书写应由负责医师进行审核，确保内容真实、准确、无误，并在书写完成后由病历管理员进行审核和归档。

1.2病历书写的具体规范

病历书写应使用中文，使用医学术语，避免使用简称或非标准术语。病历书写应使用规范的医学术语，如“高血压”、“糖尿病”、“心绞痛”等，确保术语准确、统一。

病历书写应使用统一的病历书写格式，包括病历首页、病程记录、医嘱单、检查报告单等，确保各部分信息完整、清晰。病历书写应使用规范的书写工具，如钢笔、圆珠笔或电子病历系统，确保字迹清晰、无涂改